• Montag, 23.01.2017
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ALTERSTHEMEN

Schmerzen im Alter bei gleichzeitiger Demenz

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Von Reto W. Kressig
Schmerzen im Alter bei gleichzeitiger Demenz
© Stephanie Hofschlaeger / pixelio.de
Schmerzen im Alter sind häufig und bis zu 80% bei den 60-90-Jährigen vorhanden. Über die Hälfte aller zuhause lebenden älteren Schmerzpatienten erhält keine adäquate Therapie (Analgesie), bei den institutionalisierten Senioren sind rund 25% ohne adäquate Schmerztherapie. Die Gründe dafür sind heterogen, liegen jedoch häufig bei den Senioren selber, die Schmerzen als eine normale Alterserscheinung werten. Eine fehlende oder ungenügende Schmerztherapie kann für Senioren zu skeleto-muskulärer Dekonditionierung, also zum “Verlernen” einer Reaktion bzw. einer Verhaltensweise, Malnutrition (Mangel-, Unterernährung), verschlechterter Diabetes Stoffwechsellage, Depression, Isolation und Institutionalisierung führen und somit funktionell wie stimmungsmässig fatale Konsequenzen haben.

Schmerztherapie beginnt mit Schmerzerkennung

Aus oben genannten Gründen ist das systematische Erfragen von Schmerzen bei älteren Menschen unerlässlich. Sind Schmerzen vorhanden, dann lohnt sich für den weiteren Therapieverlauf eine Schmerzquantifizierung mittels der bestens validierten Visuell Analogen Skala 1-10 (VAS) (1 kein Schmerz; 10 maximaler Schmerz). Wichtig für die spätere Einleitung einer Analgesie ist die Identifizierung des Schmerztyps: Handelt es sich um nozizeptive Schmerzen (dumpf, bohrend, krampfartig) oder um neuropathische Schmerzen (brennend, einschiessend, heiss, elektrisierend)?

Schmerztherapie im Alter: adaptiertes WHO-Stufenschema

Paracetamol und nicht-spezifische NSARs sind in der Schweiz seit Jahren Spitzenreiter in der Schmerztherapie und damit die meistverwendeten Substanzen der WHO-Schmerztherapiestufe 1. Dabei ist Paracetamol bis zu 3g proTag auch bei älteren Patienten eine gute und sichere Wahl. Sprechen Schmerzen beim älteren Patienten auf Stufe 1 auf Medikamente nicht oder ungenügend an, ist ein direkter Übergang auf tief dosierte starke Opioide der WHO Stufe 3 sinnvoll. Hier stehen verschiedene Moleküle (z.B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl) zur Verfügung.
Schmerztherapie im Alter: adaptiertes WHO-Stufenschema

Schmerz-Management bei Demenz: eine besondere Herausforderung

Vergleicht man Schmerzmedikationen von demenzkranken und kognitiv gesunden älteren Patienten, fällt auf, dass bei Demenzerkrankten signifikant weniger Opioide verabreicht werden. Noch mehr als bei kognitiv gesunden älteren Patienten müssen Schmerzen bei Demenzkranken aktiv gesucht werden. Die VAS eignet sich bis zu mittelschweren Demenzstadien als Evaluationsinstrument. Bei nicht kommunikationsfähigen Patienten geben beobachtungsbasierte Instrumente wie beispielsweise DOLO-PLUS über allfällig vorhandene Schmerzen Aufschluss. Ein bei einem demenzerkrankten Patienten auftretendes Delir kann neben Infektionen auch durch Schmerzen ausgelöst werden. Eine eingeleitete Analgesie (und nicht die Gabe von Neuroleptika) wird das delirante Zustandsbild wieder zum Verschwinden bringen.

Neuere Forschungen lassen vermuten, dass die biologische Reaktion auf Schmerz bei Demenzerkrankten verändert ist. So wird der bei kognitiv gesunden Senioren beobachtete typische und deutliche Anstieg der Herzfrequenz auf einen intensitätsdefinierten Schmerzstimulus bei Alzheimerpatienten nur verzögert und in signifikant kleinerem Ausmass beobachtet (vgl. oben Abb. 1). Ähnliche Beobachtungen wurden für das Blutdruckverhalten bei Alzheimerpatienten unter Schmerzen gemacht. Diese beiden biologischen Parameter sind deshalb in beobachtungsbasierten Schmerzevaluationsinstrumenten mit Vorsicht einzuordnen, solange nicht klar ist, inwieweit diese verminderte biologische Schmerzreaktion mit einer verminderten Schmerzperzeption einhergeht. In unklaren Fällen empfiehlt sich ein pragmatischer klinischer Therapieversuch.

Fazit

  • Schmerzen im Alter sind unterrapportiert und müssen systematisch erfragt/gesucht werden.
  • Nichtbehandelte Schmerzen im Alter haben fatale Konsequenzen wie Dekonditionierung, Malnutrition, Depression etc.
  • Die Schmerzintensitätserfassung erfolgt, wenn immer möglich, mittels Visuell-Analoger Skala 1-10.
  • Die Schmerztherapie im Alter favorisiert neben Paracetamol die Opioide.
  • NSAR`s sind im Alter angesichts ihrer Nebenwirkungen ungeeignet und sollten völlig vermieden werden.
  • Opioide sind im Alter bereits in sehr tiefen Dosierungen wirksam.
  • Opioid-Nebenwirkungen wie Konstipation müssen obligat mitbehandelt werden.
  • Bei anderen nicht beherrschbaren Opioid-Nebenwirkungen empfiehlt sich eine Opioid-Rotation.
  • Die Schmerzerkennung beim Demenzkranken basiert häufig auf strukturierter Beobachtung (DOLO-PLUS), wobei biologische Schmerzparameter wie Herzfrequenz und Blutdruck weniger verlässlich sind als bei kognitiv Gesunden.



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