• Montag, 29.05.2017
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ALTERSTHEMEN

Früherkennung von Sturzrisiko und Demenz

Die Rolle der klinischen Ganganalyse  
Von Reto W. Kressig  
Früherkennung von Sturzrisiko und Demenz - Die Rolle der klinischen Ganganalyse.
© Basel Mobility Center, Akutgeriatrie, Universitätsspital Basel
Schwankende Schrittlängen während des Gehens sind einerseits Indikatoren für ein erhöhtes Sturzrisiko, aber andererseits auch mögliche Frühsymptome einer beginnenden Demenz.


Eine Erhöhung der Gangvariabilität unter «DualTask» ist Ausdruck einer gestörten Exekutivfunktion und gibt Hinweise auf ein erhöhtes Sturzrisiko und eine erhöhte Abhängigkeit dementer Patienten im Verrichten alltäglicher Aktivitäten. Das frühzeitige Erkennen von Gangunregelmässigkeiten ermöglicht Massnahmen zur Verbesserung des Gangbilds, zur Sturzreduktion und zur Erhaltung der kognitiven und motorischen Fitness im Alter.

Klinische Ganganalyse

Die Quantifizierung von Gangparametern bei älteren Patienten im klinischen Alltag ist spätestens seit der Verfügbarkeit einfacher diesbezüglicher Messinstrumente ein Thema. Mittels eines mit Druckrezeptoren ausgerüsteten Teppichs und einer damit verbundenen Software (GAITRite®) können z.B. sekundenschnell alle spatio-temporalen, also raum-zeitlichen Gangparameter ermittelt werden. Klinisch relevant ist dabei die Bestimmung der Gangvariabilität (Schritt-zu-Schritt-Veränderung) (Abb. 1), die bei hohem Sturzrisiko deutlich erhöht ist. Da bereits kleinste, von Auge kaum zu erkennende Schrittschwankungen von 1.7 cm mit einer Verdoppelung des Sturzrisikos einhergehen, ist diese Art von Ganganalyse eine wertvolle Ergänzung im klinischen Mobilitäts-Assessment älterer Menschen.

1./2./3. Gangzyklus
1./2./3. Gangzyklus
Abbildung 1:
Die Schritt-zu-Schritt-Variabilität wird mit dem Variationskoeffizienten (VK) quantifiziert, wobei die Standardabweichung (SD) durch den Mittelwert (M) geteilt und mit 100 multipliziert wird [VK = (SD / M) x 100].

Gangvariabilität: sensibler Demenz- und Sturzrisikoindikator

Die Gangvariabilität ist, im Gegensatz zu Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge, vom physiologischen Alterungsprozess des Gehens nicht betroffen und deshalb auch bei älteren Menschen ähnlich gering wie bei jungen Erwachsenen. Die Gangvariabilität bei Alzheimer-Patienten ohne wesentliches Sturzrisiko ist in der Regel nur leicht, bei Alzheimer-Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko deutlich erhöht. Parallel zur Demenzprogression nimmt auch die Gangvariabilität zu. In veröffentlichten Daten der Einstein Aging Study (Verghese J. et al., 2007) war eine erhöhte Gangvariabilität ein hoch signifikanter Anzeiger für eine Demenzentwicklung innerhalb der nächsten fünf Jahre.

Zusammenhang zwischen Kognition und Motorik

Am augenfälligsten wird der Zusammenhang zwischen Kognition und Motorik im «Walk and Talk Test». Über drei Viertel getesteter älterer Studienprobanden, die zum Sprechen still stehen mussten, stürzten in den nächsten sechs Monaten mindestens einmal (Lundin-Olsson L. et al., 1997). Testet man die Gangvariabilität beim Gehen mit gleichzeitigem Rückwärtszählen, dann findet man bei jungen und gesunden alten Probanden keinen Variabilitätsanstieg, verglichen zum Gehen allein. Steigt die Variabilität an, ist das Sturzrisiko massiv erhöht. Seit kurzem weiss man, dass die unter «DualTask»-Situation ansteigende Gangvariabilität streng mit einer verschlechterten Exekutivfunktion korreliert (Shendan PL. et al., 2003).

Klinische spatio-temporale Ganganalyse mittels GAITRite
Abbildung 2:
Klinische spatio-temporale Gang-
analyse mittels GAITRite.
(Photo: Basel Mobility Center, Akut-
geriatrie, Universitätsspital Basel).

Exekutivfunktion: Wichtigkeit des «Uhrentests»

Die Exekutivfunktion bezieht sich auf jene, für den Alltag äusserst zentralen kognitiven Prozesse, die zielgerichtete Aktivitäten und den Ablauf komplexerer Handlungen planen und orchestrieren und die Aufmerksamkeitsressourcen zwischen mehreren gleichzeitigen Aktivitäten oder Aufgaben koordinieren. Der Uhrentest, bei dem der Patient eine Uhr mit Zeigern und Ziffern zeichnen muss, ist ein einfacher und schneller Screeningtest für die Exekutivfunktion, die neuroanatomisch im Frontalhirn angesiedelt wird. Tatsächlich steigt die Gangvariabilität bei Demenzkranken mit Frontallappendysfunktion in Dual-Task-Situation bis um das Vierfache an (Allali G. et al., 2007), was auf die ausserordentliche Sturzgefährdung, aber auch auf sonstige Abhängigkeit dieser Patientengruppe hinweist.

Tatsächlich werden Exekutivfunktionsstörungen der Hirnleistung, zu welchen auch Störungen in der Aufmerksamkeit gehören, mit typischen Gangveränderungen, wie einer reduzierten Geschwindigkeit oder erhöhten Gangvariabilität, in Zusammenhang gebracht. Insbesondere bei älteren Menschen interessiert der Grad an Aufmerksamkeitsaufteilung beim Gehen und gleichzeitigem Ausführen einer zusätzlichen kognitiven Aufgabe. Genügen die zur Verfügung stehenden Aufmerksamkeitsressourcen in einer DualTask-Situation nicht für beide Aufgaben, kann sich die Leistung in einer oder beiden Aufgaben verschlechtern. Es kann zu Interferenzen zwischen konkurrierenden und auf gleiche Hirnareale zurückgreifenden Aufgaben kommen.

Als Resultat zeigt sich oft eine Gangstörung mit einer verlangsamten Geschwindigkeit und einer Zunahme der Gangvariabilität. Eine Ganganalyse mit einem Dual-Task-Testparadigma (beispielsweise Gehen und gleichzeitig Rückwärtsrechnen) kann Gangdefizite entdecken, die sonst beim normalen Gehen ohne Zusatzaufgabe verborgen blieben. Dieses Konzept der motorisch-kognitiven Interferenz ist in der Sturzprävention von grosser Bedeutung. Reichen die vorhandenen Aufmerksamkeitsreserven beim Dual-Tasking nicht aus, nehmen die Gangvariabilität und damit auch das Sturzrisiko zu. So haben hospitalisierte ältere Patienten mit hoher Gangzyklusdauervariabilität (VK > 10%) unter Dual-Task ein rund 9-fach erhöhtes Risiko, noch während der Hospitalisation zu stürzen.

Therapeutische Ansätze

Studien mit Ziel der Gangvariabilitätsreduzierung bei dementen Patienten liegen zurzeit noch keine vor. Allerdings gibt es Anhaltspunkte, dass gewisse, regelmässig ausgeführte körperliche Aktivitäten wie Rhythmik und Tanz den Erhalt einer tiefen Gangvariabilität unter DualTask bis ins hohe Alter begünstigen (Kressig RW. et al., 2005). Ein exzellentes Beispiel ist die Jaques-Dalcroze-Rhythmik, welche seit Anfang des 20. Jahrhunderts mit zunehmender Popularität zur musischen Ausbildung von Kindern und Erwachsenen verwendet wird und neuestens auch bei Senioren zum Einsatz kommt. Die Jaques-Dalcroze-Rhythmik verbindet verschiedene, je nach gespielter Melodie wechselnde motorische Bewegungsabläufe zu improvisierter Klaviermusik und lässt diese Multi-Task-Aufgaben mehrmals wiederholen.

Die einmal wöchentliche Teilnahme an einem Jaques-Dalcroze-Atelier während sechs Monaten führte bei Genfer Senioren zu einer signifikant besseren kognitiv-motorischen Dual-Task-Performance und einer Sturzreduktion von über 50% (Trombetti et al., 2011). Die Jaques-Dalcroze-Rhythmik zeigt auch bei Demenzkranken positive Effekte. Möglicherweise durch die gezielte Aktivierung des Hirnfrontallappens verbessern diese musik- und rhythmusunterstützten Interventionen die verbalen Kommunikationsfähigkeiten von Demenzkranken signifikant und reduzieren auch häufige demenzassoziierte Begleitsymptome wie Aggression, Irritabilität und Schlaflosigkeit. Damit lassen sich auch Stress und Anspannung von Pflegenden und Angehörigen positiv beeinflussen.

[Erstveröffentlichung: Health & Science, Oktober 2011, S. 12f.]



 
Der Morbus Alzheimer ist die häufigste Form der Demenz (Verlust von intellektuellen und kognitiven Hirnfunktionen), wobei die Inzidenz mit steigendem Lebensalter zunimmt. Demenzkrankheiten verursachten 2011 in der Schweiz rund sieben Milliarden Franken an volkswirtschaftlichen Kosten, Tendenz steigend. Die Zahl von 107’000 Menschen, die 2011 von Demenz betroffen waren, wird auf Grund der Alterung der Bevölkerung bis in zehn Jahren auf rund 150’000 ansteigen.¹

Zur Behandlung der Alzheimer-Patienten und daher auch zur Unterstützung der Pflegenden gibt es Medikamente, die die Alltagsfähigkeiten der Kranken erhalten können. Das von Novartis entwickelte und seit 1997 in der Schweiz zugelassene Alzheimer-Medikament Exelon® zeigte bisher als erster Acetylcholinesterase-Hemmer den therapeutischen Nutzen über 5 Jahre.² Seit 2008 gibt es Exelon als Pflaster und wird unter dem Namen ExelonPatch® vermarktet. Mit ExelonPatch verbessern sich bei den meisten Patienten die Alltagskompetenzen und die Verhaltenssymptomatik bei guter Verträglichkeit.³ Eine Heilung der Alzheimer-Krankheit ist leider noch nicht möglich.
 
¹ Schweizerische Alzheimervereinigung 2011, www.alz.ch.
² Small GW et al. Cognitive performance in Alzheimer’ disease patients receiving rivastigmine for up 5 years. Int J Clin Pract, April 2005, 59, 4, 473-477.
³ Alva G et al, Efficacy of rivastigmine transdermal patch an activities of daily living: item responder analyses. Int J Geriatr Psychiatry 2010.
 
 
 
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